|
SYÖPÄPOTILAAN
KIVUNHOITO PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA
TIMO LEINO
Suomen Lääkärilehti Vsk. 54 • Nr: 1 - 2 / 1999 • s. 29
- 36
Osasto: Yleiskatsaus
Perusterveydenhuollon lääkäri tapaa yhä enemmän
kivusta kärsiviä syöpäpotilaita. Suun kautta säännöllisesti
annosteltava, kivun syntyä ehkäisevä kipulääkitys
on useimmiten kivunhoidon perusta. Etenkin voimakkaimpien kipulääkkeiden
käyttöön liittyy runsaasti pelkoja ja ennakkoluuloja, jotka
vaikeuttavat turhaan kivunhoitoa. Syöpäkipu on subjektiivinen
tuntemus, jonka kokemiseen vaikuttavat yksilölliset henkiset, hengelliset
ja sosiaaliset tekijät. Asianmukaisella lääkehoidolla ja
psykososiaaliset tekijät huomioon ottaen voidaan saavuttaa hyvä
kivunlievitys valtaosalla potilaista.
Kipu on yksi syöpäpotilaan tavallisimmista ja samalla pelätyimmistä
oireista. Kipua esiintyy syövän diagnoosihetkellä joka
kolmannella potilaalla ja edenneessä taudissa 60-80 %:lla potilaista.
Sen esiintyminen vaihtelee syöpätyypeittäin. Lymfoomissa,
leukemioissa ja monissa pehmytkudoksen syövissä kipua esiintyy
keskimäärin vähemmän kuin haiman, ruokatorven ja luun
syövissä (1). Pitkäaikaiseen kipuun liittyy muutoksia toimintakyvyssä,
elämäntyylissä ja persoonallisuudessa, mitkä tulee
ottaa huomioon kivun hoidossa (2). Hoitamalla hyvin kipua vältetään
tarpeetonta kärsimystä, parannetaan elämänlaatua ja
lisätään sairastuneen ihmisen elämänhalua. Perusterveydenhuollon
lääkärin kohdalle tuleva syöpäkipupotilas sairastaa
useimmiten edennyttä tautia. Seuraava artikkeli pohjautuu kokemuksiin
ja näkemyksiin saattohoitokodin lääkärinä ja
painottuu edennyttä syöpää sairastavan potilaan kivun
hoitoon.
KIVUN LUOKITTELU
Syöpäkivun ajallinen, patofysiologinen ja etiologinen luokittelu
on esitetty taulukossa 1. Syöpäpotilaan kipu on useimmiten luonteeltaan
kroonista. Akuutista kivusta poiketen siihen ei useinkaan liity sympaattisen
hermoston yliaktiviteetin merkkejä, kuten sydämentykytystä,
kiihtynyttä hengitystä, hikoilua, silmäterien laajentumista
tai kalpeutta. Päinvastoin potilaat ovat usein apaattisia ja masentuneita
eivätkä ulospäin välttämättä näytä
kivuliailta. Etenkin vanhuksilla eristäytyneisyyden, unettomuuden
ja ruokahaluttomuuden syynä voi olla kipu. Kroonisena kipuna voidaan
pitää myös tietyissä tilanteissa, tavallisimmin liikkuessa,
ilmenevää kipua (incident pain).
Nosiseptiivinen kipu johtuu ihon ja syvempien kudosten kipua aistivien
sensoristen hermopäätteiden eli nosiseptorien ärsytyksestä;
itse hermoradat toimivat normaalisti. Ihosta ja pinnallisista kudoksista
peräisin oleva kipu on yleensä selkeämmin paikallistettavissa
kuin sisäelimistä peräisin oleva viskeraalinen kipu, joka
on usein heijastekipua. Neuropaattinen kipu aiheutuu perifeerisen hermon
tai keskushermoston vauriosta. Perifeerinen neuropaattinen kipu tuntuu
vaurioituneen hermon ihodermatomin alueella päinvastoin kuin sentraalinen
neuropaattinen kipu. Kipu on yleensä polttavaa tai viiltävää,
siihen saattaa liittyä sähköiskumaisia vihlaisuja ja se
johtuu vaurioituneen hermon epänormaalista reaktiosta ärsykkeelle
tai spontaanista ärsyyntymisestä. Neuropaattiseen kipuun liittyy
monasti hermotusalueen tuntomuutoksia. Psykogeeniseen kipuun ei ole fyysistä
syytä, mutta sellainen on syöpäpotilailla harvinainen.
Syöpäpotilaan kivuista itse kasvaimesta aiheutuu noin 70 %,
eri hoitotoimenpiteistä 20 %, ja 10 % kivuista on kokonaan syöpään
liittymättömiä tai johtuu syövän aiheuttamasta
yleiskunnon heikkenemisestä (esimerkiksi ummetus-, makuuhaava- ja
muskuloskeletaaliset kivut) (3). Tavallisesti syöpäpotilailla
on samanaikaisesti useammasta eri syystä johtuvia kipuja. Edennyttä
syöpää sairastavista potilaista 80 % kärsii useamman
kuin yhden tyypin kivusta ja kolmanneksella on kolmen tai useamman tyypin
kipuja samanaikaisesti (4).
Paheneva, usein vyömäisesti säteilevä selkäkipu,
johon liittyy alaraajojen neurologisia oireita, vaatii erityisen huomion.
Se on merkkinä selkäydintä vaurioittavasta metastaasista,
ja se ennakoi alaraajahalvausta. Aivan terminaalivaihetta lukuunottamatta
se edellyttää onkologin tai neurokirurgin päivystysluonteista
konsultaatiota, sillä kehittymään ehtinyt täydellinen
alaraajapareesi on yleensä pysyvä.
KIPUPOTILAAN TUTKIMINEN
Kivun menestyksellisen hoidon edellytys on tarkka anamneesi ja potilaan
kliininen, erityisesti neurologinen, tutkimus. On otettava huomioon samanaikaisesti
esiintyvät erilaiset kivut ja arvioitava jokainen kipu erikseen.
Taudin levinneisyyden ja aiempien hoitojen tuntemisesta on huomattavaa
apua. Myös aiemmin käytettyjen kipulääkkeiden annokset,
teho ja sivuvaikutukset on tärkeää selvittää.
Kipu on aina yksilöllinen kokemus. Jos lääkäri ei
usko potilasta tai ei osoita kiinnostusta, saattaa potilas olla kertomatta
kivuistaan tai liioittelee niitä. Luottamuksellinen hoitosuhde on
kivunhoidon tärkeimpiä tukijalkoja, ja kokonaiskuvan saaminen
potilaan oireista saattaa vaatia useita tapaamiskertoja. Potilaan täytyy
saada kuvata kipuaan omalla tyylillään ja omilla sanoillaan.
On hyödyllistä kuulla, mistä potilas itse arvelee kivun
johtuvan. Kivun kuvaamistapa, käytetty kieli, mukana olevat tunteet
ja kehonkieli kertovat paljon. Kivun luonnetta, tyyppiä ja merkitystä
potilaan elämälle on yleensä syytä selvittää
lisäkysymyksillä (kivun laatu ja paikka, mikä pahentaa
tai helpottaa, muut samanaikaiset oireet, paljonko kipu rajoittaa päivittäisiä
toimintoja, häiritseekö kipu unta jne.). Koska henkiset tekijät
vaikuttavat vahvasti kivun kokemiseen, tulee tutkimisen yhteydessä
arvioida potilaan henkistä tilaa (ahdistuneisuus, masentuneisuus,
itsemurha-ajatukset jne.). Usein omaisilta saa korvaamatonta lisätietoa
tutkittaessa potilasta.
Koska kipu on subjektiivinen tuntemus, sen objektiivinen mittaaminen ei
ole mahdollista. Kivun voimakkuuden mittaamiseen on kehitetty erilaisia
keinoja. Yksinkertaisimpia ja käyttökelpoisia ovat visual analogy
scale (VAS) -asteikot, numeeriset tai sanalliset arviointiasteikot, joilla
potilas saa itse kuvata kipunsa voimakkuutta (2). Kuviossa 3 on esimerkki
kivun arviointikaavakkeesta. Siihen potilas voi itse piirtää
kivun paikan, kuvata sitä oheisilla laatusanoilla sekä arvioida
sen voimakkuutta numeerisella VAS-janalla. Potilaat kokevat tällaiset
kivun arviointimenetelmät merkiksi kiinnostuksesta heidän kivustaan,
harvemmin rasitukseksi. Erityisen käyttökelpoisia nämä
kipumittarit ovat hoidon tehon seurannassa.
KIVUNHOIDON TAVOITTEET
Syöpäpotilaan kroonisen kivun hoidossa on tavoitteena kivun
nopea lievittäminen ja uudelleen ilmaantumisen estäminen. Asianmukaisella
lääkehoidolla ja ottaen psykososiaaliset näkökohdat
huomioon 95 %:lle syöpäpotilaista voidaan saada aikaan vähintään
tyydyttävä kivunlievitys (3). Silloinkin, kun täydelliseen
kivuttomuuteen ei päästä, riittää yleensä,
ettei kipu kohtuuttomasti heikennä potilaan toimintakykyä tai
elämänlaatua. Tällöin kipu ei hallitse potilaan elämää,
vaan potilas hallitsee kipunsa (5).
Hoidon alussa voi tavoitteet asettaa porrasteisiksi. Koska öitä
valvottava kipu kuluttaa potilaan ja usein myös omaisten voimavarat,
on kivuton yöuni ensimmäinen tavoite. Toisena tavoitteena voi
olla kivuttomuus päivälläkin levossa. Nämä kaksi
tavoitetta on useimmiten saavutettavissa melko helposti ja yksinkertaisin
keinoin. Sen sijaan kolmas tavoite, kivuttomuus liikkuessakin, on joskus
vaikeampi saavuttaa. Sen suhteen tarvitaan yksilöllisiä ratkaisuja:
tavallista useampia ylimääräisiä kipulääkeannoksia,
kompromisseja kivun ja lääkkeiden sivuvaikutusten välillä,
elämäntapamuutoksia, erilaisia liikkumista helpottavia apuvälineitä
ja kantavien luiden metastaasikohtien kirurgista vahvistamista patologisten
murtumien ehkäisyksi.
KIVUNHOIDON KEINOT
Potilaan kuuleminen on kivunlievityksen edellytys. Onnistuneella kommunikaatiolla
on todettu olevan suora korrelaatio kivun hallintaan (6). Potilas tarvitsee
tietoa kivun syystä sekä hoitovaihtoehdoista hyötyineen
ja mahdollisine sivuvaikutuksineen. Hoitosuhteen jatkuvuus mahdollistaa
johdonmukaisen hoidon. Hyvä kommunikaatio myös muiden hoitoon
osallistuvien kanssa on edellytys koordinoidulle, moniammatilliselle hoidolle.
Käytettävät hoitokeinot tulee suhteuttaa sairauden vaiheeseen,
ja hoitosuunnitelman teossa tulee muistaa potilaan autonomian kunnioittaminen.
Perustautiin kohdistuva hoito on usein taudin varhaisvaiheessa paras kivunhoitokeino.
Edenneessäkin taudissa palliatiivinen kirurgia, sytostaatti- ja hormonihoito
sekä etenkin sädehoito saattavat olla käyttökelpoisia
(7). Fysikaaliset hoidot, kuten lämpö- ja kylmähoidot,
transkutaaninen hermostimulaatio (TNS) sekä rentoutushoidot, ovat
ei-lääkkeellisiä hoitoja, joiden merkitystä ei ole
syytä väheksyä. Esimerkiksi lihasspasmikivussa ne auttavat
paremmin kuin voimakkaat kipulääkkeet. Keskeinen hoitokeino
on viivytyksettä aloitettu kipulääkitys. Ongelmallisissa
kiputilanteissa on mahdollista konsultoida anestesiologeja tai neurokirurgeja
kivunhoidon erikoismenetelmistä (8).
Hoitoa suunniteltaessa on tärkeää muistaa kivun kokemisen
monimuotoisuus (kokonaiskipu); mitä kipu potilaalle merkitsee ja
mitä hän kivullaan viestittää? Kivun fyysistä
puolta ei voi hoitaa erillisenä muista tekijöistä, kuten
ei voida hoitaa potilaan ahdistuneisuuttakaan, jos hän kärsii
fyysisesti (9). Hyvin ahdistuneen ja masentuneen potilaan kivunhoito voi
joskus vaatia 2-4 viikkoakin. Jos näemme kivunlievityksen vain kipulääkkeiden
annosteluna, ajaudumme helposti turhan suuriin lääkeannoksiin
runsaine sivuvaikutuksineen. Tällöin on vaarana, että suppealla
sairauskeskeisellä asenteella lisäämme potilaiden kärsimyksiä.
KOKONAISKIPU
Ihmiset reagoivat kipuun yksilöllisesti. Kipu on osa potilaan kokemaa
kärsimystä. Kärsimystä lisäävät muut
fyysiset oireet, henkiset ja sosiaaliset ongelmat, kulttuuritekijät
sekä hengelliset tai maailmankatsomukselliset kysymykset. On tavallista,
että kärsimystä ilmaistaan kivun muodossa. Kokemus vähenevistä
voimista, omasta avuttomuudesta sekä toivottomuudesta puetaan kivun
termeihin.
Kipu merkitsee usein taudin etenemistä tai potilas ainakin tulkitsee
niin. Kivulla on syöpäpotilaalle negatiivinen merkitys, mikä
lisää kipuun liittyvää kärsimystä. Kivun
ja kärsimyksen erottaminen on vaikeaa. Kärsimyksen moninaiset
syyt ovat toisistaan riippuvaisia. Hoitamaton kipu pahentaa herkästi
muita fyysisiä oireita, mutta voimistaa myös henkisiä ongelmia,
vaikeuttaa ihmissuhteita, herkistää hengellisille ongelmille
ja kaikki yhdessä lisäävät kärsimystä. Toisaalta
muut fyysiset oireet, ahdistuneisuus, masennus, sosiaaliset tai hengelliset
ongelmat, lisäävät kipua. On tärkeää ottaa
huomioon kivun ja kärsimyksen muiden syiden välinen yhteys.
Fyysisen kivun hallinta helpottaa muiden ongelmien menestyksekästä
hoitoa. Jos kipu on hoitamatta, ei ole mielekästä keskustella
henkisistä, sosiaalisista tai hengellisistä murheista. Toisaalta
kärsimyksen muiden syiden käsittely auttaa kivun hallintaa.
Asianmukainenkin kipulääkitys voi osoittautua tehottomaksi,
jos kivun kokemiseen liittyvät psykososiaaliset tekijät jäävät
käsittelemättä.
Etenevässä taudissa potilaan kyky kontrolloida ja hallita itseään
sekä ympäristöään heikkenee, mikä johtaa
lisääntyvään avuttomuuteen. Jos se on vahvasti mukana
kivun kokemisessa, on kipulääkkeiden teho ymmärrettävästi
rajallinen. Tärkeimpiä pohdintoja tällöin onkin, otammeko
potilaan mukaan päätöksentekoon vai päätämmekö
hänen puolestaan, kuinka tuemme potilaan omia ratkaisuja tai kuinka
painotamme potilaan säilyneitä kykyjä. Jäljellä
olevia kykyjä hyödyntäen voimme asettaa yhdessä realistisia
tavoitteita ja ylläpitää toivoa silloinkin, kun toivoa
paranemisesta ei enää ole.
Potilas voi käyttää kipua myös puolustusmekanismina,
joka antaa aikaa sopeutua vaikeaan sairaustilanteeseen. Kipu on tällöin
oire peitetyistä ahdistavista tunteista, jotka ilmaistaan fyysisenä
oireena (somatisaatio). Joskus kipu on kommunikaatiokeino ja kivun ilmaisu
tarkoittaakin: kuuntele minua, älä jätä yksin tai
minua pelottaa! Kokonaiskipu on sitä, mitä potilas kokee ja
kertoo. Se edustaa kärsimyksen eri syiden ja kivun kokemisen vuorovaikutusta.
Kokonaiskipu on sitä, mitä meidän tulee lievittää
ja hoitaa.
KIVUN KOKEMISEEN VAIKUTTAVISTA TEKIJÖISTÄ
Kivun kokemiseen vaikuttavat tekijät voivat joko pahentaa tai lievittää
kipua. Nämä tekijät pahentavat kipua joko alentamalla kipukynnystä
tai lisäämällä kipuherkkyyttä.
* Hyvä kivunhoito helpottaa myöhempää kivunhoitoa:
ankara, paheneva kipu, kipupaikkojen lisääntyminen, liikkumista
ja muuta aktiviteettia merkittävästi rajoittava kipu tai aiempi
huono kivunhoito voimistavat kaikki kivun kokemista; päinvastaiset
asiat lievittävät kipua.
* Muiden fyysisten oireiden hoito helpottaa kivunhoitoa: hengenahdistus,
ummetus, ripuli, inkontinenssi, unettomuus, uupumus ja väsymys sekä
monet muut fyysiset oireet voimistavat kivun kokemista. Itsepintainen
yskä, toistuva oksentelu tai pitkittynyt hikka pahentavat erityisesti
luustoperäistä kipua.
* Henkisten ongelmien tunnistamatta ja hoitamatta jääminen on
tavallinen syy hellittämättömään kipuun: henkiset
ongelmat ovat tavallisimpia kivun kokemista pahentavia tekijöitä.
Ne voivat liittyä itse tautiin, potilaaseen, sosiaaliseen tilanteeseen,
hoitoon tai hoitaviin ihmisiin (taulukko 2). Ahdistuneisuuden ja masennuksen
lisäksi taustalla olevat henkiset ongelmat voivat ilmetä vihana,
pelkona, epätoivona, kieltämisenä, syyllisyytenä,
suruna, alakuloisuutena, apatiana, passiivisuutena tai syrjään
vetäytymisenä. Henkisten ongelmien monimuotoisuuden vuoksi hoidossa
korostuu moniammatillisuus.
* Käsittelemättömät sosiaaliset ongelmat vaikeuttavat
herkästi kivun lievitystä: useimmilla potilailla on omat sosiaaliset
yhteytensä perheeseen, muihin sukulaisiin ja ystäviin. Usein
sairaus vaikeuttaa näitä suhteita ja johtaa monenlaisiin sosiaalisiin
ongelmiin, jotka herkästi pahenevat taudin edetessä. Tällaisia
voivat olla hylätyksi tulemisen tunne, henkinen tai sosiaalinen eristäytyminen,
keskeneräiset tehtävät, aiempien henkilösuhdeongelmien
paheneminen, aviolliset ongelmat, roolimuutokset, lasten hoidon järjestämiseen
liittyvät ongelmat, omaisten sopeutumisen ongelmat, lisääntyvä
riippuvuus muista.
* Kulttuuritekijöiden huomioon ottaminen hoidossa helpottaa kivun
lievitystä: suhtautuminen sairauteen, kipuun ja kuolemaan vaihtelee
eri kulttuureissa stoalaisesta hyväksymisestä voimakkaaseen
ahdistuneisuuteen ja masennukseen. Myös suhtautuminen palliatiiviseen
hoitoon ja erityisesti avoimeen keskusteluun diagnoosista ja ennusteesta
vaihtelee.
* Huomiotta jäävät hengelliset ja uskonnolliset ongelmat
voivat olla syynä vaikeisiinkin kipuihin: jokaisella ihmisellä,
oli hän sitten uskonnollinen tai ei, on oma ainutlaatuinen hengellisyytensä,
joka sulkee sisäänsä yksilön olemassaolon tarkoituksen
ja merkityksen. Etenevä sairaus nostaa herkästi esille hengellisiä
kysymyksiä. Usein nämä kysymykset käsittelevät
elämän merkitystä ja arvoa, syyllisyyksiä ja katumusta
menneistä, vihan ja epäoikeudenmukaisuuden tunteita, kärsimystä
ja kuoleman mysteeriota. Uskonnolliset kysymykset nousevat usein etualalle.
Sairauden kokeminen rangaistukseksi saattaa horjuttaa ennestään
vankkaakin uskoa, ja toisaalta vahvasti uskonnon tai kirkon apuun luottavalle
asianmukaisen kipulääkityksen hyväksyminen voi olla joskus
ongelmallista.
KIVUN LÄÄKEHOITO
Kipulääkitys valitaan kivun voimakkuuden eikä esimerkiksi
sairauden vaiheen perusteella. Kipulääkkeet ryhmitellään
voimakkuuden mukaan porrasteisesti (kuvio 1). Lievässä kivussa
lääkitys aloitetaan alimmalta portaalta, tulehduskipulääkkeistä.
Jos se on riittämätön tai kipu lisääntyy, siirrytään
portaikossa ylöspäin. Kolmen alimman portaan lääkkeillä
on kullakin enimmäisannos, jonka jälkeen lääkkeen
teho ei enää lisäänny. Ylimmän portaan lääkkeiltä
tällainen kattovaikutus puuttuu. Tulehduskipulääke tehostaa
usein muiden portaiden lääkitystä. Muutoin eri portaiden
lääkkeiden tai saman portaan eri lääkkeiden yhdistäminen
ei ole mielekästä. Antagonistivaikutuksen takia buprenorfiinia
ei tule käyttää samanaikaisesti muiden opiaattien kanssa
(5).
Oheislääkkeet (adjuvanttilääkkeet) tehostavat kipulääkitystä
olematta itse varsinaisia kipulääkkeitä (10). Käytetyimpiä
oheislääkkeitä ovat kortikosteroidit, trisykliset masennuslääkkeet
(amitriptyliini), epilepsialääkkeet (karbamatsepiini) ja eräät
rytmihäiriölääkkeet (meksiletiini). Niiden tärkein
käyttöalue on neuropaattinen kipu, johon tavanomaiset kipulääkkeet
tehoavat huonosti. Kuitenkin neuropaattisessa kivussa nosiseptiivinen
komponentti on tavallinen, ja usein tarvitaan tavanomaisten kipulääkkeiden
ja oheislääkkeiden yhdistämistä. Vaikeahoitoisen neuropaattisen
kivun hoidon suhteen saattaa olla apua anestesiologin tai neurokirurgin
konsultaatiosta. Kortikosteroidit vähentävät usein kasvaimen
ympärillä olevaa kudosturvotusta ja saattavat lievittää
sekä neuropaattista että nosiseptiivistä kipua.
Kroonisessa kivussa ei ole mielekästä annostella kipulääkettä
vain tarvittaessa, vaan kipulääke annostellaan säännöllisesti
vaikutusajan mukaan siten, ettei kipu ehdi palaamaan lääkeannosten
välillä. Oikein toteutettu kivunhoito onkin kivun ehkäisyä.
On tärkeää kertoa tämä selkeästi potilaalle
ja omaisille ja motivoida heidät asianmukaiseen lääkitykseen.
Kipulääkeannos titrataan yksilöllisesti: aloitetaan pienistä
annoksista ja lisätään vasteen mukaan. Etenkin vanhuksille
riittävät usein pienet annokset ja tavanomaista pidemmät
annosvälit. Läpilyöntikipuun voidaan ottaa koska tahansa
lisäannos, mikä tulee olla potilaan tai muiden hoitoon osallistuvien
tiedossa. Jos lisäannoksia tarvitaan päivittäin useita,
arvioidaan säännöllisen lääkeannoksen riittävyyttä
uudelleen. Jos peruslääkityksenä käytetään
hitaasti vapautuvaa pitkävaikutteista lääkevalmistetta,
tarvittava lisälääke läpilyöntikipuun tulee olla
nopeasti vaikuttavassa muodossa. Pitkävaikutteisia opiaattivalmisteita
(morfiini, oksikodoni, fentanyyli) käytettäessä sopii apteekissa
valmistettavat morfiinin vesiliuos tai oksikodoniliuos tarvittavaksi suun
kautta annosteltavaksi lisälääkkeeksi (kuvio 2). Käsitykseni
on, että liuokseen lisätyt mausteet (esimerkiksi piparminttu)
lisäävät herkästi pahoinvointia. Markkinoille on tulossa
myös nopeavaikutteisia morfiini- ja oksikodonitabletteja.
Kipulääke annostellaan suun kautta, ellei siihen ole erityistä
vasta-aihetta. Useita lääkkeitä voidaan annostella peräpuikkoina,
mitkä vaihtelevan imeytymisen takia ovat kuitenkin ongelmallisia
jatkuvassa käytössä. Jos suun kautta annostelu ei onnistu,
annostellaan lääke ihonalaisesti joko yksittäisinä
pistoksina tai jatkuvana infuusiona lääkeannostelijalla (kipupumppu).
Suonensisäinen annostelu ei ole ihonalaista annostelua tehokkaampaa
ja sitä tulisi välttää erityistilanteita lukuunottamatta
(yleistynyt turvotus, veren hyytymishäiriö, voimakkaasti heikentynyt
ääreisverenkierto). Depot-laastarina annosteltava fentanyyli
on uusin vaihtoehto, jos tarvitaan voimakasta kipulääkitystä
eikä peroraalinen annostelu onnistu. Opiaattien epiduraalisesta tai
intratekaalisesta annostelusta on eriäviä mielipiteitä.
Joidenkin tutkimusten mukaan epiduraalinen annostelu ei ole ihonalaista
annostelua tehokkaampi (11). Jos kipu on herkkä opioidille, mutta
lääke aiheuttaa systeemisesti annosteltuna liiallisia sivuvaikutuksia,
saattaa potilas sietää spinaalisen lääkkeen, koska
tarvitaan pienempiä lääkemääriä.
Morfiinia on käytetty lääkinnällisiin tarkoituksiin
yli 2 000 vuotta. Siitä huolimatta sen käyttöön liittyy
paljon pelkoa ja ennakkoluuloja, jotka laaja kliininen käyttö
on kuitenkin osoittanut perusteettomiksi. Potilaiden ja omaisten moninaisten
pelkojen takia heidän informointinsa merkitys korostuu. Terveydenhuoltohenkilöstön
opiofobia (taulukko 3) on todennäköisesti osasyynä siihen,
että opiaattien käyttö on Suomessa monia muita maita huomattavasti
vähäisempää (12). Kuitenkin on todettu, että
syöpäpotilas voi käyttää morfiinia turvallisesti
kuukausia, joskus vuosiakin ja elää sen avulla varsin normaalia
elämää. Kun annos titrataan yksilöllisesti, muodostuvat
sivuvaikutukset harvoin morfiinin käytön esteeksi ja etenkin
peroraalisessa annostelussa hengityslamaa ei esiinny. Kipulääkkeen
tarve saattaa lisääntyä jonkin verran ajan myötä,
mutta se voi johtua enemmän taudin etenemisestä kuin tehon häviämisestä.
Henkisen riippuvuuden kehittyminen syöpäpotilailla on harvinaista.
Sen sijaan fyysisen riippuvuuden kehittyminen on normaali fysiologinen
ilmiö, ja lääkitys tulee lopettaa asteittain, jos kipu
saadaan muilla keinoin hallintaan (13). Potilaat, joille lääke
ei tunnu ollenkaan tehoavan, vaikka saavatkin esimerkiksi morfiinia satoja
milligrammoja päivässä, tarvitsevat ensisijaisesti huolellista
psykososiaalisten ja hengellisten tekijöiden selvittelyä eikä
morfiiniannoksen lisäystä.
Muiden kipulääkkeiden tavoin morfiinin optimaalisin annostelu
tapahtuu suun kautta. Oikea annos titrataan erikseen kullekin potilaalle.
Oikea morfiiniannos on se, mikä pitää kivun hallinnassa
ilman liiallisia sivuvaikutuksia. Munuaisten vajaatoiminta hidastaa lääkkeen
ja sen metaboliittien erittymistä ja annoksia on syytä pienentää
sekä annosväliä pidentää. Yleensä tarvitaan
kaksi valmistemuotoa: nopeavaikutteista annoksen titraukseen ja läpilyöntikipuun,
pitkävaikutteista ylläpitohoitoon. Turvallinen annos läpilyöntikipuun
on normaali neljän tunnin välein annosteltava määrä
lyhytvaikutteista morfiinia tai 1/6 päivittäisestä pitkävaikutteisen
morfiinin annoksesta lyhytvaikutteisena morfiinina. Potilaille, jotka
saavat lyhytvaikutteista morfiinia neljän tunnin välein, voidaan
annostitrauksen jälkeen usein ilta-annos kaksinkertaistaa ja jättää
yöannos pois kipujen pahentumatta. Tästä käytännöstä
ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta se on käytännössä
osoittautunut ongelmattomaksi (14). Pitkävaikutteisia morfiinitabletteja
ei tule murskata, koska niiden imeytymisominaisuudet muuttuvat. Avattavien
morfiinikapseleiden sisältämät rakeet eivät menetä
pitkävaikutteisuuttaan ruokaan tai juomaan sekoitettuina. Siirryttäessä
suun kautta annostelusta ihonalaiseen annosteluun jaetaan morfiiniannos
karkeasti kahdella (14).
Kipulääkkeiden sivuvaikutuksia voidaan ennakoida ja hoitaa.
Keskustelu niistä potilaan ja omaisten kanssa on tärkeää
lääkityksen onnistumisen kannalta. Tulehduskipulääkkeet
voivat vaurioittaa mahasuolikanavaa ja munuaisia. Eri valmisteiden välillä
on todettu olevan eroja mahasuolikanavaan kohdistuvissa sivuvaikutuksissa.
Ibuprofeenin haitat ovat ehkä vähäisimpiä (15). Samanaikainen
kortikosteroidin ja tulehduskipulääkkeen käyttö lisää
mahan ja pohjukaissuolen limakalvovaurion riskiä olennaisesti (16).
Opiaattien aiheuttama väsymys ja pahoinvointi lievittyvät hoidon
alun jälkeen. Pahoinvointia voi lievittää haloperidolilla
tai metoklopramidilla. Opiaattien sivuvaikutukset ovat vain harvoin syynä
lääkityksen keskeyttämiseen. Tällöin lääkkeen
vaihtaminen toiseen opiaattiin saattaa auttaa (17). Pitkäaikaisen
kipulääkityksen ongelmallisin haitta on usein ummetus, ja etenkin
opiaattilääkityksen yhteydessä on lähes aina syytä
aloittaa profylaktinen ummetuslääke. Suolen sisältöä
lisäävien bulk-laksatiivien käyttöä on syytä
välttää (18).
Ylimmän kipulääkeportaan lääkkeet kirjoitetaan
erilliselle huumausainelääkemääräyslomakkeelle.
Ne tilataan joko henkilö- tai laitoskohtaisiksi (tilausosoite: Setec
Oy, PL 31, 01741 Vantaa), ja niiden käytöstä tulee pitää
erillistä kirjanpitoa. Kolmannen ja neljännen portaan lääkkeet
sekä toisen portaan lääkkeistä dekstropropoksifeeni
ja tramadoli kuuluvat ylempään erityiskorvausryhmään
(100 %) syöpäkipujen hoidossa. Korvattavuutta varten tarvitaan
lääkärinlausunto B (SV7).
KIPUJEN LIEVITYKSEEN TARVITAAN SILTOJEN RAKENTAMISTA
Syöpäpotilaan kivun lievitys on hyvä nähdä siltojen
rakentamiseksi. Silta potilaan ja hoitohenkilöstön välillä
muodostuu toimivasta hoitosuhteesta, joka edellyttää hyvää
kommunikaatiota ja potilaan kuuntelua. Hyvän hoitosuhteen turvin
potilaalla on mahdollisuus tuoda esille myös monia sairaustilanteeseen
liittyviä vihan ja katkeruuden tunteita. Peitettyinä tällaiset
tunteet ovat usein pahentamassa potilaan kokemaa kipua.
Siltaa tarvitaan myös hoitohenkilöstön ja omaisten välille.
Omaiset tarvitsevat tietoa ja tukea. Monin tavoin ilmenevä omaisten
ahdistuneisuus on läheisen sairastaessa luonnollista ja ymmärrettävää.
Pääosin omaiset ovat arkoja ja pelokkaita, minkä takia
heitä tulee lähestyä aktiivisesti. Omaisten ahdistuneisuus
heijastuu herkästi potilaaseen ja lisää hänen kipujaan.
Vaarana on, että omaisten ahdistuneisuuden vuoksi lisäämme
potilaan kipulääkeannoksia.
Kolmas silta rakentuu potilaan ja omaisten välille, missä sairaustilanne
aiheuttaa herkästi tosiasioiden peittelyä ja kaunistelua. Yhteiset
salaisuudet rasittavat molempia ja lisäävät herkästi
potilaan kipuja sekä vaikeuttavat omaisten jaksamista. Puolustusmekanismeja
kunnioittava kannustus avoimeen keskinäiseen keskusteluun saattaa
olla ratkaiseva askel vaikeidenkin kipuongelmien selvittelyssä.
Syöpäpotilaan kivunhoidossa on viime vuosina edistytty. On kuitenkin
tärkeää pitää ongelman suuruus jatkuvasti mielessä.
Hoito ei aina ole suinkaan helppoa. Tarvitaan potilaan tilanteeseen paneutumista,
myötäelämistä ja joskus myös omien asenteidemme
kriittistä arviointia.
Kivun arviointikaavake
|
