SYÖPÄPOTILAAN HENGENAHDISTUKSEN LIEVITYKSEEN MONIA KEINOJA

Suomen Palliatiivisen Hoidon Yhdistys ry:n jäsenlehti
Joulukuu 1999
Timo Leino, Lääkäri, Pirkanmaan Hoitokoti, Tampere

Hengenahdistus on subjektiivinen tunne vaikeutuneesta hengityksestä. Edennyttä syöpää sairastavista potilaista arvioidaan 40% kärsivän hengenahdistuksesta, keuhkosyöpäpotilaista 70%. Useimmilla potilaista on lievää, lähinnä rasituksessa tuntuvaa ahdistuksen tunnetta liittyneenä lisääntyvään yleiseen heikkouteen. Voimakkaasti liikkumista rajoittavaa ahdistusta on vain 5-10%:lla. Hengenahdistus lisää kuitenkin potilaan kärsimystä ja huonontaa elämänlaatua. Hengenahdistuksen ja sen pahenemisen pelossa potilas välttää rasitusta ja elämä rajoittuu tarpeettoman paljon vuoteeseen tai tuoliin.

Tässä artikkelissa käsitellään syöpäpotilaan hengenahdistusta ja sen hoitoa, mutta samat periaatteet sopivat pääosin myös muille viime vaiheen potilaille.

Monien tekijöiden yhteisvaikutus

Hengenahdistukseen liittyy lähes poikkeuksetta henkinen ahdistuneisuus. Lääketieteellisen näkökulman lisäksi hengenahdistusta on syytä tarkastella potilaan näkökulmasta. Potilaan tulkinta ahdistuksesta voi erota paljonkin hoitavien henkilöiden tulkinnasta. Potilaalla voi olla vaikeuksia hengittää ilman ulospäin näkyviä fyysisiä löydöksiä. Kivun yhteydessä puhutaan kokonaiskivusta. Samoin hengenahdistuksessa on fyysisten tekijöiden ohella tärkeä tunnistaa henkiset, hengelliset, sosiaaliset ja kulttuuriin liittyvät vaikutteet. Hengittäminen on elämisen edellytys ja hengenahdistus koetaan herkästi uhkaksi koko elämälle. Tavallista on tukehtumisen pelko. On ymmärrettävää, että ahdistuneisuus ja paniikinomaiset tuntemukset ovat tavallisia hengenahdistuksesta kärsivillä ja myös heidän läheisillään. Hengenahdistuksen subjektiivisuus ja kokonaisvaltaisuus edellyttävät yksilöllistä arviointia ja hoitoa.

Erilaisia fyysisiä syitä

Hengenahdistukseen on useita patofysiologisia syitä. Syöpäkasvain voi ahtauttaa hengitysteitä tai kasvullaan vaurioittaa tervettä keuhkokudosta. Kasvain voi aiheuttaa nesteen muodostusta keuhkopussiin tai vatsaonteloon tai häiritä keuhkojen imunestekiertoa (lymhangitis carcinomatosa). Ahdistus voi johtua hoitoon käytetystä säde- tai sytostaattihoidosta. Epäsuorasti syöpään liittyviä ahdistuksen syitä voivat olla anemia, keuhkon atelektaasi, yleinen heikkous, kakeksia-anorexia tai keuhkotulehdus.

Syöpäpotilaalla hengenahdistus voi luonnollisesti olla myös syöpään liittymätöntä. Se saattaa johtua hengitys- tai verenkiertoelinten sairauksista. Syöpäpotilailla on hoidon takia tärkeää tunnistaa ”hyvänlaatuiset” hengenahdistuksen syyt kuten astma, sydämen vajaatoiminta ja keuhkoembolisaatio.

Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus antavat yleensä viitteitä hengenahdistuksen syistä. Usein taustalla oleva syy on ilmeinen ja muutoinkin täytyy päättää kuinka pitkälle sen selvityksessä mennään. Huomioon täytyy ottaa potilaan yleiskunto, odotettavissa oleva elinaika ja hoitokeinot. Joskus tarvitaan lisätutkimuksia kuten keuhkojen röntgentutkimusta, isotooppikuvausta tai sydänfilmiä.

Äkisti alkanut hengenahdistus viittaa rytmihäiriöön, keuhkoemboliaan tai sydäninfarktista johtuvaan sydämen vajaatoimintaan. Tuntien tai päivien kuluessa ilmaantuva ahdistus viittaa infektioon tai pleuranesteilyyn. Viikkojen kuluessa hitaasti kehittyvä ahdistus johtuu usein tuumorikasvusta tai anemiasta ja kohtauksellinen hengenahdistus hyperventilaatiosta. Makuulla paheneva ahdistus (orthopnoea) saattaa viitata pleuranesteeseen tai sydämen vasemman kammion vajaatoimintaan, kun taas kohtauksellinen hengenahdistus liittyneenä terävään kipuun ja mahdollisesti pyörtymistaipumukseen on usein merkki keuhkoembolisaatiosta.

Hengenahdistuksen syynmukainen hoito

Lääketieteellinen hoito pyritään määrittämään ensisijaisesti ahdistuksen aiheuttajan mukaan. Spesifistä onkologista hoitoa, etenkin ulkoista sädehoitoa, tulee harkita varsinkin jos tautihistoria on lyhyt ja on tiedossa keuhkoputken tai henkitorven ahtauma. Keuhkoputken sisäisestä säde- tai laserhoidosta saattaa olla näissä tilanteissa apua. Joskus on mahdollista asettaa ahtaumakohtaan spiraalijousi tai putki ilmankulun helpottamiseksi. Etenkin imukudoskasvaimissa tai pienisoluisessa keuhkosyövässä saattaa olla hyötyä palliatiivisesta solunsalpaajahoidosta suurten ilmateiden tai yläonttolaskimon ahtaumissa.

On tärkeää yrittää korjata hoidettavat, syöpään liittymättömät sairaudet kuten astma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta tai anemia. Nesteen poisto pleura- tai vatsaontelosta saattaa lievittää ahdistusta huomattavasti. Tulehduksen hoito saattaa vähentää limaisuutta ja lievittää hengenahdistusta. Samanaikaisesti itse hengenahdistuksen syyhyn kohdistuvan hoidon kanssa tulee antaa oiretta lievittävää hoitoa.

Informointi ja keskustelu oleellisia ei-lääkkeellisessä hoidossa

Hengenahdistus johtuu alentuneesta keuhkokapasiteetista. Ongelmana on pinnallinen nopea ja tehoton hengitys sekä sen myötä alentunut fyysisen rasituksen sieto. Tilannetta pahentavat ahdistuneisuus, paniikki, pelot, pettymykset, masennus, toivottomuus, eristyneisyys ja kontrollin menetys.

Hoidon tavoite on usein erilainen kuin kivussa. Kivun hoidossa on usein realistinen tavoite kivuttomuus eli edeltävä tilanne. Hengenahdistuksen hoidossa ei useinkaan edeltävää tilannetta ole mahdollista saavuttaa; tavoitteena on ahdistuksen lievittyminen, mutta jonkinasteinen hengityksen heikkeneminen aiempaan nähden on yleensä hyväksyttävä ja elämä sopeutettava siihen. Tärkeää on potilaan ja omaisten informointi. On syytä selittää, mistä hengenahdistus johtuu ja että hengenahdistus sinänsä ei ole vaarallista. Potilasta on syytä rohkaista ahdistuksesta huolimatta aktiivisuuteen ja asettaa yhdessä realistisia tavoitteita. On hyvä keskustella, mitä voi tehdä ja mitä ei.

Potilaan kanssa voi olla hyödyllistä miettiä erityisesti seuraavanlaisia kysymyksiä:

* Kuinka hengität?
- onko kontrolloidumpaa ja tehokkaampaa tapaa hengittää?
- eli onko mahdollista muuttaa hengitystapaa?

* Miten ajattelet?
- mikä on oma käsityksesi hengenahdistuksestasi?
- miten reagoit siihen henkisesti?
- onko hyödyllisempiä tapoja ajatella; yritetään ymmärtää pelkoja ja paniikkia, etsitään toivoa, asetetaan päämääriä, opetellaan saavuttamaan parempi kontrolli omista ajatuksista.
- eli onko mahdollista muuttaa ajattelutapaa?

* Kuinka olet sopeutunut hengenahdistukseesi?
- arvioidaan, mitä on menetetty
- käsitellään niitä asioita, mitkä todennäköisesti eivät tule korjaantumaan
- etsitään hyödyllisempiä tapoja tehdä asioita
- yritetään sopeuttaa päivittäisiä toimintoja tilanteeseen
- eli onko mahdollista tehdä asioita toisin?

Kontrolloiduissa hengitysharjoituksissa kiinnitetään huomio kunnolliseen uloshengitykseen, niska- ja hartialihasten rentoutukseen ja sisäänhengityksessä alimpien kylkiluiden ja pallealihaksen hyväksikäyttöön. Näin hengitys tulee harvemmaksi ja tehokkuus lisääntyy. Yskimistä voidaan avustaa etenkin jos ongelmana on sitkeä lima (edeltävä keittosuolainhalaatio voi olla avuksi). Varsinkin jos ahdistukseen liittyy voimakas henkinen ahdistuneisuus, voi ohjattu rentoutus auttaa huomattavasti. Myös rentouttava hieronta lievittää ahdistusta. Viileä liikkeessä oleva ilma (avoin ikkuna tai sähköinen tuuletin) on toisinaan avuksi. Vuoteessa puoli-istuva asento on usein paras. Rauhallisen läsnäolon merkitystä ei voi liikaa korostaa. Muiden ihmisten näkeminen on yleensä tärkeää, mutta toisaalta joidenkin ahdistusta lisää ihmisiä täynnä oleva vuoteen ympärys.

Hengenahdistus on moniammatillista ryhmätyötä. Lääkärin ja hoitajan rinnalla fysioterapeutin, toimintaterapeutin ja teologin mukanaolo on usein tärkeää. Hoidon tulee olla yksilöllistä ja sitä tulee arvioida toistuvasti potilaan tilanteen mukaan. Hoidossa tarvitaan usein sekä lääkehoitoa että ei-lääkkeellistä hoitoa. Niiden suhteellinen tarve riippuu monasti sairaustilanteesta. Jos hengenahdistus liittyy vain ruumiilliseen rasitukseen, korostuu ei-lääkkeellisten toimenpiteiden merkitys. Lepoahdistuksessa tarvitaan molempia ja taudin terminaalivaiheessa lähellä kuolemaa lääkehoitojen osuus puolestaan korostuu.

Oireenmukainen lääkehoito

Hengenahdistuksen palliatiivisesta lääkehoidosta on olemassa hyvin vähän tutkittua tietoa ja tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Monet hoitosuositukset pohjautuvatkin enemmän oletuksiin ja totuttuun tapaan kuin tutkittuun tietoon. Nykykäsityksen mukaan keskeiset lääkkeet hengenahdistuksen oireenmukaisessa hoidossa ovat bentsodiatsepiinit (diatsepamin tyyppiset lääkkeet) ja voimakkaat opioidit (morfiinin tavoin vaikuttavat lääkkeet).

Voimakkaista opioideista morfiini on käytetyin lääke hengenahdistuksen lievityksessä. Morfiini vähentää hengenahdistuksessa tarpeetonta ja liiallista lihastyötä. Pieninä annoksina se ei aiheuta hiilidioksidiretentiota, vaan saattaa päinvastoin parantaa syanoosia hidastamalla nopeutunutta hengitystä ja lisäämällä hengityksen tehokkuutta. Morfiini vähentää yskänärsytystä vaikuttamalla medullan yskäkeskukseen ja henkitorven sekä keuhkoputkien limakalvon opioidireseptorien kautta se vähentää limaneritystä. Morfiini lievittää kipua ja ahdistuneisuutta, parantaa rasituksen sietoa, lievittää mahdollista samanaikaista sydämen vasemman kammion vajaatoimintaa sekä vaikuttaa rauhoittavasti ja aineenvaihduntaa vähentäen.

Hengenahdistuksen lievitys morfiinilla on osoitettu pääasiassa yksittäisillä annoksilla. Lisätietoa tarvitaan aloitusannoksen, annoksen lisäämisen ja annostelutiheyden suhteen. Hengenahdistuksen hoidossa morfiinin aloitusannokseksi suositellaan 4-8 mg suun kautta neljän tunnin välein. Jos ahdistus on ajoittaista tai vain rasitukseen liittyvää, riittää annostelu tarvittaessa. Yli 10-20 mg:n kerta-annokset suun kautta eivät yleensä enää lisää lääkkeen tehoa. Kivun takia morfiinia ennestään saavilla potilailla optimaalinen annostelu on epäselvää. Suositus on edeltävän morfiiniannoksen lisääminen 30-50%:lla.

Palliatiivisessa hoidossa opioideja on annosteltu hengenahdistuksen hoidossa myös inhaloituna. Tästä annostelumuodosta on eriäviä mielipiteitä. On epäselvää, välittyykö inhaloidun opioidin vaikutus keuhkoputkien opioidireseptorien kautta vai onko vaikutus systeeminen. On tutkimuksia, joissa keittosuola on inhaloituna osoittautunut yhtä tehokkaaksi. Paikallispuudutteita on käytetty myös inhaloituna etenkin jos ahdistukseen liittyy voimakas yskänärsytys. Vaarana on hengenahdistuksen paheneminen lääkkeiden aiheuttaman keuhkoputkien supistumisen takia. Inhalaatioannostelusta lienee viisaampaa toistaiseksi pidättäytyä kunnollisten tutkimusten puuttuessa.

Bentsodiatsepiinien vaikutus hengenahdistuksessa perustuu niiden rauhoittavaan ominaisuuteen. Niitä suositellaan ymmärrettävästi tilanteisiin, joissa hengenahdistukseen liittyy henkinen ahdistuneisuus ja paniikkituntemukset. Bentsodiatsepiinien tehosta hengenahdistuksessa vakuuttava tieteellinen näyttö kuitenkin puuttuu. Inhaloitavat adrenergiset ja/tai antikolinergiset bronkodilataattorit saattavat olla avuksi vaikka hengitykseen ei liittyisi selvää obstruktiivista komponenttia (keuhkoputkien supistusta). COPD:ssä teofylliini ja aminofylliini saattavat olla avuksi bronkodilatoivan vaikutuksen lisäksi aikaansaamansa perifeerisen vasodilaation takia. Myös COPD potilailla morfiinin on todettu parantavan rasituksen sietoa, vaikkakin vaikutuksesta hengenahdistukseen on ristiriitaisia tuloksia. Kortikosteroidit saattavat auttaa ahdistuksessa kun syynä on hengitysteitä ahtauttava kasvain, lymgangitis carcinomatosa tai sädehoidon aiheuttama pneumoniitti. Yläonttolaskimon ahtauma saattaa myös reagoida niille suotuisasti. Muulle hoidolle reagoimattomassa hengenahdistuksessa kannattaa kokeilla viikon ajan suurehkoa kortikosteroidiannosta.

Happihengityksen on todettu vähentävän ahdistusta COPD potilailla ja interstitiellejä keuhkosairauksia sairastavilla, joilla valtimoveren happipitoisuus on levossa alentunut. Edennyttä syöpää sairastavilla hengenahdistus ei ole yleensä seurausta vähentyneestä valtimoveren happipitoisuudesta ja hiilidioksidipitoisuus on yleensä normaali tai hyperventilaatiosta johtuen matala aivan syövän loppuvaihetta lukuunottamatta. Hapen hengittämisen merkitys edennyttä syöpää sairastavilla on pitkälti epäselvä. Sillä on huomattava plasebovaikutus. On todettu, että vaikutus on yhtä hyvä, jos happiletkun kautta annetaan potilaalle ilmaa. On arveltu, että vaikutus välittyykin nenän limakalvoreseptorien kautta ja niiden stimulaatiossa ilma on yhtä tehokas kuin happi. Happihengitykseen kehittyy usein voimakas psykologinen riippuvuus, mikä saattaa rajoittaa potilaan liikkumista tarpeettomasti. Syöpäpotilailla hapen käyttöä ei tulisi suositella, jos levossa ei ole ahdistusta. Poikkeus saattaa olla muutaman minuutin hengittely ennen ja jälkeen fyysisen rasituksen. Happihengityksen tehon ei ole todettu olevan yhteydessä veren happipitoisuuteen. Hapen hengittämisestä hyötynevät eniten vaikeasta lepoahdistuksesta ja akuuteista ahdistuksen pahenemisista kärsivät potilaat. Hapen antoon tulee käyttää ‘happiviiksiä’, sillä maski aiheuttaa suun kuivumista sekä estää puhumista ja syömistä. Happivirtaukseksi suositellaan 2-4 litraa minuutissa.

Kaikista käytettävissä olevista keinoista huolimatta ei hengenahdistusta saada aina hallintaan taudin loppuvaiheessa. Silloin saattaa olla tarvetta lisätä sedaatiota bentsodiatsepiinilla varsinkin äkillisten pahenemiskohtausten yhteydessä - se auttaa sekä potilasta että omaisia.

Lähdeluettelo:

Carl Johan Fürst: Andnöd vid långt framskriden cancersjukdom. 5.Nordiska Kongressen Omsorg vid livets slut. Reykjavík 5.-7.6.1997.

Peter Kaye: Notes on symptom control in hospice & palliative care. Hospice Education Institute 1989.

Sam Ahmedzai: Treatment of dyspnoea in advanced cancer. 5. Congress of the European Association for Palliative Care. London 10.-13.9.1997.

Michael Connolly: Non-pharmacological strategies in dyspnoea. 5. Congress of the European Association for Palliative Care. London 10.-13.9.1997.

Robert Twycross: Symptom management in advanced cancer. Second edition. Radcliffe medical press 1997.

Sam Ahmedzai: Palliation of respiratory symptoms. Kirjassa Doyle, Hanks, MacDonald: Oxford textbook of palliative medicine. Second edition. Oxford University Press 1997.