FENTANYYLILAASTARI
KROONISEN SYÖPÄKIVUN HOIDOSSA
TIMO LEINO, EERO VUORINEN, RAIJA ASOLA, PENTTI KOISTINEN
Suomen Lääkärilehti 1992 Vsk. 54 • Nr: 29 / 1999 • s. 3499
- 3503
Osasto: Alkuperäistutkimus
Depotlaastarin avulla annettava fentanyyli on uusi vaihtoehto opioidilääkitystä
vaativan kroonisen syöpäkivun hoitoon. Sen soveltuvuutta arvioitiin
avoimessa kontrolloimattomassa monikeskustutkimuksessa. Kivunlievityksessä
oli mahdollista siirtyä suun kautta annetusta opiaattilääkityksestä
fentanyylilaastariin, kunhan huomioitiin depotlaastarin vaikutuksen hidas
alku. Potilaat arvostivat laastarilääkityksen helppoutta. Fentanyyli
näytti aiheuttavan vähemmän ummetusta kuin morfiini tai
oksikodoni. Fentanyylilaastarilääkitystä suositellaan nykyään
yleisesti tilanteissa, joissa tavanomainen kipulääkitys suun
kautta ei onnistu tai muista opiaateista aiheutuu hankalia haittavaikutuksia.
Fentanyyli on voimakkaasti ja selektiivisesti myy-opioidireseptoreihin
sitoutuva ja puhtaasti agonistisesti vaikuttava opioidi (1). Se syntetisoitiin
vuonna 1959, ja sitä on käytetty kipulääkkeenä
lähinnä anestesian aikana. Kroonisen kivun hoidossa sen parenteraalista
käyttöä on rajoittanut lyhyt vaikutusaika. Voimakkaan rasvaliukoisuuden,
pienen molekyylipainon ja vähäisen paikallisen ihoärsytyksen
ansiosta fentanyyli soveltuu myös ihon kautta annosteltavaksi. Tähän
tarkoitukseen on kehitetty depotlaastari (Durogesic), jossa fentanyylin
vapautumista ihoon säätelee kontrollikalvo ja diffuusio ihon
läpi tapahtuu suhteellisen tasaisella nopeudella usean vuorokauden
ajan laastarin asettamisesta. Depotlaastarin fentanyylistä 92 % imeytyy
muuttumattomana verenkiertoon (2). Farmakologisesti aktiivisen fentanyylin
pitoisuus seerumissa on verrattavissa laskimoon infusoitaessa saavutettavaan
pitoisuuteen (2,3). Fentanyyli on noin 100 kertaa morfiinia voimakkaampi
(4), ja siksi terapeuttisia määriä voidaan annostella pieneltä
ihoalueelta (5).
Kipulääkelaastari tulee kiinnittää terveelle iholle.
Vaurioituneelta iholta imeytyminen saattaa lisääntyä jopa
viisinkertaiseksi (6). Fentanyylin transdermaalista annostelua ei häiritse
ensireitin aineenvaihdunta eivätkä vaihtelut imeytymisessä
maha-suolikanavasta. Ensimmäisen depotlaastarin kiinnittämisen
jälkeen saavutetaan kipuja lievittävä fentanyylipitoisuus
seerumiin keskimäärin 13 tunnissa (yksilöllisesti vaihdellen
1-31 tunnissa) ja vakaan tilan pitoisuus 36-48 tunnissa (7). Lääkkeen
pitoisuuden vaihtelut seerumissa ovat vähäisiä ensimmäisten
72 tunnin jälkeen (3).
Koska fentanyyli varastoituu ihoon, pitoisuus puolittuu hoidon loputtua
noin 16 tunnissa (vaihteluväli 2-22 tuntia) (2). Kivunlievitys, mutta
myös mahdolliset haittavaikutukset voivat jatkua 12-24 tuntia laastarin
poiston jälkeen (7). Vanhuksilla ja heikkokuntoisilla potilailla
fentanyylin puhdistuma voi olla heikentynyt ja terminaalinen puoliintumisaika
pidentynyt. Fentanyyli metaboloituu pääasiassa maksassa ja 75
% erittyy virtsaan suurimmaksi osaksi inaktiiveina metaboliitteina ja
alle 10 % muuttumattomana lääkkeenä. Maksa- ja munuaissairailla
saattaa fentanyylin pitoisuus seerumissa olla tavallista suurempi.
Fentanyylilaastaria on suositeltu erityisesti potilaille, joiden kiputilanne
on vakiintunut ja voimakkaan opioidin tarve on vähäinen tai
keskinkertainen (6). Fentanyylihoidon aikana potilaiden unen laadun ja
aamuvireyden on todettu olevan parempi sekä pahoinvoinnin ja ummetuksen
vähäisempää kuin hoidettaessa kipuja morfiinilla (8).
Transdermaalinen fentanyyli sai Suomessa myyntiluvan vuonna 1995. Syöpäkipujen
hoidossa se kuuluu ylempään erityiskorvausryhmään
(100 %). Sitä on saatavana neljää eri vahvuutta, jotka
vapauttavat fentanyyliä 25, 50, 75 ja 100 (g tunnissa. Suurempaa
annosta tarvittaessa voidaan käyttää useampaa depotlaastaria.
TUTKIMUS FENTANYYLILAASTARIN KÄYTTÖKELPOISUUDESTA SYÖPÄKIVUN
HOIDOSSA
Fentanyylidepotlaastarin käyttökelpoisuutta selvitettiin avoimessa,
kontrolloimattomassa monikeskustutkimuksessa 28 avo- tai laitoshoidossa
olevan terminaalivaiheen syöpäpotilaan hoidossa, kun potilaiden
kivut edellyttivät morfiinin tai oksikodonin käyttöä.
Potilaat olivat yli 18-vuotiaita, pystyivät kommunikoimaan hoitohenkilökunnan
kanssa ja pitämään päiväkirjaa oireistaan ja
lääkityksestään. Heidän arvioitu elinaikansa
ennen hoidon aloitusta oli vähintään 2 kuukautta. Tutkimukseen
ei otettu potilaita, joiden kipu vaati suun kautta otettavaa morfiinia
tai oksikodonia yli 400 mg päivässä, joilla oli tiedossa
yliherkkyys opioidille tai aiempi huumeiden tai alkoholin väärinkäyttö,
vaikea-asteinen hengityksen vajaatoiminta tai lääkelaastarin
käyttöä haittaava ihottuma.
Tutkimukseen ei otettu myöskään potilaita, jotka olivat
saaneet kipualueiden sädehoidon tai joiden mahdollisessa solunsalpaaja-
tai hormonihoidossa oli tehty muutoksia 30 päivän aikana ennen
tutkimuksen alkua.
Kaikilta potilailta oli kirjallinen suostumus tutkimukseen ja tutkimus
oli paikallisten eettisten toimikuntien hyväksymä.
Tutkimuksen kulku
Tutkimus alkoi kipulääkkeen titrausvaiheella. Ennestään
morfiinia tai oksikodonia suun kautta otettuna käyttävät
potilaat siirtyivät suoraan varsinaiseen tutkimusvaiheeseen, jos
heidän kiputilanteensa oli vakiintunut vähintään tyydyttävälle
tasolle kahden edeltävän päivän aikana. Kivunlievitys
tulkittiin tyydyttäväksi, jos potilaan arvio kivusta visuaalis-analogisella
asteikolla 0-100 oli korkeintaan 50 (0 = ei kipua, 100 = pahin mahdollinen
kipu). Muille potilaille aloitettiin morfiini- tai oksikodonilääkitys
suun kautta, ja vähintään 7 päivän aikana etsittiin
annostus, jolla kivunlievitys oli vähintään tyydyttävä
(VAS <= 50) ilman kohtuuttomia haittavaikutuksia kahden päivän
ajan ennen varsinaiseen tutkimusvaiheeseen siirtymistä.
Varsinaisen tutkimusvaiheen alussa ensimmäinen fentanyyliannos määritettiin
laastarin valmistajan suositteleman annosmuuntotaulukon avulla (taulukko
1). Kipulaastarin ohella potilaat käyttivät lisälääkkeenä
morfiinia tai oksikodonia suun kautta otettuna läpilyöntikipuihin.
Laastari vaihdettiin kolmen päivän välein ja jokaisen vaihdon
yhteydessä arvioitiin annoksen riittävyys ja sopivuus käytetyn
lisälääkityksen, potilaan kipuarvion ja haittavaikutusten
perusteella. Varsinainen tutkimusvaihe kesti 3 viikkoa.
Varsinaisen tutkimusvaiheen jälkeen potilas sai oman valintansa mukaan
siirtyä joko seurantavaiheeseen tai palata tutkimusta edeltäneeseen
lääkitykseen. Seurantavaihe kesti 6 kuukautta ja sen aikana
fentanyyliannosta voitiin muuttaa kiputilanteen mukaan.
Lääkitys
Fentanyylilaastari kiinnitettiin ylävartalon tai olkavarren terveelle
iholle ja kiinnityspaikkoja vaihdeltiin. Laastarit toimitti Janssen Research
Foundation ja käytössä olivat markkinoilla olevat neljä
eri laastarivahvuutta. Läpilyöntikipuun tarkoitetun morfiini-
tai oksikodoniliuoksen lisäksi muita opioideja ei käytetty.
Nonsteroidaalisia tulehduskipulääkkeitä potilaan oli lupa
käyttää vakioannoksin tutkimuksen ajan. Kaikkia muutoksia
potilaan muussa lääkityksessä vältettiin ja välttämättömät
lääkemuutokset kirjattiin.
Arvioinnit
Lääkityksen vaikutuksen arviointiperusteina olivat tarvitun
lisäkipulääkityksen määrä ja potilaan päivittäinen
kipuarvio VAS-asteikolla 0-100 sekä potilaan päivittäinen
arvio hyvinvoinnistaan vastaavalla asteikolla (0 = hyvä, 100 = pahin
mahdollinen). Lisäksi potilaat arvioivat lääkitystä
titrausvaiheen ja varsinaisen tutkimusvaiheen lopussa nelipisteisellä
asteikolla (erinomainen, hyvä, kohtalainen, huono). Tutkimusvaiheen
jälkeen potilaat vertasivat fentanyyliä suun kautta otettavaan
morfiiniin tai oksikodoniin. Potilaan yleistila arvioitiin tutkimusvaiheen
alussa ja lopussa Karnofskyn asteikolla (9).
Hoidon haittavaikutuksia arvioitiin potilaan oireiden ja lääkärin
kliinisen tutkimuksen perusteella. Kaikki potilaiden uudet oireet kirjattiin
haittavaikutuksiksi. Ummetusta arvioitiin joka kolmas päivä
VAS-asteikolla (0 = ei ummetusta, 100 = pahin mahdollinen ummetus) ja
tutkimusvaiheen lopussa potilas vertasi suolen toimintaa aiemman lääkityksen
aikaiseen toimintaan.
Tilastomenetelmät
Tilastollisina kuvaajina käytettiin keskiarvoja, keskihajontaa (SD),
vaihteluvälejä ja frekvenssijakautumia. Tutkimusparametrien
muutoksia mitattiin 95 %:n luottamusvälillä ja kaksisuuntaisella
t-testillä.
TULOKSET
Potilaat
Tutkimukseen otettiin 28 potilasta, joista useimmat sairastivat pitkälle
edennyttä syöpää. Tavallisimmat syövän lähtökohdat
olivat maha-suolikanava sekä virtsa- ja hengitystiet. Titrausvaiheen
aikana neljä potilasta jäi tutkimuksesta pois: yksi kuoli, kaksi
potilasta ei täyttänyt tutkimuskriteerejä ja yhdellä
vaste kipulääkitykseen oli riittämätön.
Varsinaisen tutkimusvaiheen läpäisi 19 potilasta (10 naista
ja 9 miestä), sillä tutkimuksen aikana kuoli neljä potilasta
ja yksi suljettiin pois kommunikaatiovaikeuksien takia. Tutkimusvaiheen
läpäisseiden potilaiden keski-ikä oli 65,3 vuotta (vaihteluväli
42-84 v). Potilaiden suorituskyky Karnofskyn asteikolla arvioituna oli
tutkimusvaiheen alussa 56,8 (vaihteluväli 30-70) ja se heikkeni tutkimusvaiheen
aikana merkittävästi, niin että tutkimuksen lopussa se
oli 49,5 (vaihteluväli 30-70).
Kaikki tutkimusvaiheen läpäisseet jatkoivat seurantavaiheeseen.
Sen aikana kuoli kymmenen potilasta, yksi keskeytti itse tutkimuksen ja
kolmella potilaalla kivunlievitys arvioitiin riittämättömäksi.
Lääkityksen titrausvaihe
Koko varsinaisen tutkimusvaiheen
läpikäyneillä potilailla titrausvaiheen aikana keskimääräiseksi
päivittäiseksi suun kautta otettavaksi morfiiniannokseksi (13
potilasta) vakiintui 143 mg (vaihteluväli 48-360 mg) ja oksikodoniannokseksi
(6 potilasta) 114 mg (vaihteluväli 60-210 mg). Potilaiden arvio kipulääkityksestä
jakson lopulla on esitetty taulukossa 2 ja arvio kivusta, hyvinvoinnista
ja ummetuksesta taulukossa 4.
Jakson lopulla 19 potilaasta 17 käytti säännöllistä
ummetuslääkitystä. Haittavaikutuksiksi kirjattuja uusia
oireita ilmeni 8 potilaalla, tavallisimmat olivat pahoinvointi (3 potilasta),
väsymys (3 potilasta), masentuneisuus (2 potilasta), ummetus (1 potilas)
ja ihottuma (1 potilas). Masennusta ja ihottumaa lukuun ottamatta muut
sivuvaikutukset tulkittiin mahdollisesti lääkitykseen liittyviksi.
Varsinainen tutkimusvaihe
Potilaiden kipulääkityksen tarve titrausvaiheen lopussa ja tutkimusvaiheen
aikana on esitetty taulukossa 3. Keskimääräinen fentanyyliannos
oli tutkimusvaiheen alussa 39,5 (g/h (SD 22,5) ja lopussa 72,4 (g/h (SD
40,7). Tutkimusvaiheen aikana kaikki potilaat tarvitsivat lisäkipulääkettä
läpilyöntikipuun, keskimäärin 52,4 mg (SD 48,1) morfiinia
tai oksikodonia suun kautta päivässä. Tämä tarve
oli suurin ensimmäisen viikon aikana (57,2 mg) ja pienin kolmannen
viikon aikana (49,5 mg).
Potilaiden yleisarviot kipulaastarilääkityksestä ilmenevät
taulukosta 2 ja arviot kivusta, hyvinvoinnista ja ummetuksesta VAS-janalla
tutkimusvaiheen lopulla taulukosta 4. Verrattaessa kivunhoitoa titrausvaiheen
ja varsinaisen tutkimusvaiheen aikana 13 potilasta (68 %) piti fentanyyliä
parempana ja 6 potilaan (32 %) mielestä lääkityksillä
ei ollut eroa. Kukaan potilaista ei pitänyt suun kautta otettua morfiinia
tai oksikodonia fentanyyliä parempana.
Haittavaikutuksia esiintyi tutkimusvaiheen aikana 16 potilaalla. Tavallisimmista
haittavaikutuksista pahoinvointia, väsymystä, masennusta ja
tulehduksia esiintyi kutakin kolmella potilaalla. Osa haittavaikutuksiksi
kirjatuista oireista oli selvästi lääkitykseen liittymättömiä
eikä mikään niistä johtanut lääkityksen
muutoksiin. Paikalliset ihoreaktiot kirjattiin erikseen. Niitä ilmeni
kuudella potilaalla (32 %). Neljälle potilaalle kipulaastari aiheutti
ohimenevää paikallista kutinaa ja kolmelle ihon paikallista
punoitusta. Kaikki ihoreaktiot luokiteltiin lieviksi eivätkä
ne johtaneet lääkityksen keskeyttämiseen.
Potilaiden arviot VAS-janalla kivusta ja hyvinvoinnista eivät eronneet
merkittävästi titrausvaiheen ja varsinaisen tutkimusvaiheen
välillä. Fentanyylilääkityksen aikana 10 potilasta
(53 %) koki vähemmän ja 2 potilasta (11 %) enemmän ummetusta
kuin morfiini- tai oksikodonilääkityksen aikana, 7 potilasta
(36 %) ei kokenut eroa. Potilaiden arvio ummetuksesta VAS-janalla väheni
13,8:lla titrausvaiheesta varsinaisen tutkimusjakson viimeiseen viikkoon
(95 %:n luottamusväli 0,03-27,5). Tutkimusvaiheen alussa 17 potilasta
käytti säännöllistä ummetuslääkitystä.
Viideltä potilaalta sitä voitiin vähentää ja
kahdelta heistä lopettaa kokonaan. Kolmelle potilaalle ummetuslääkettä
lisättiin.
Seurantavaihe
Varsinaisen tutkimusvaiheen jälkeen kaikki 19 potilasta halusivat
jatkaa fentanyylilääkitystä. Kaksi potilasta kuoli heti
seurantavaiheen alussa ja viisi oli mukana seurantavaiheen lopussa. Seurantavaiheen
aikana kymmenen potilaan fentanyyliannosta suurennettiin, kahdella potilaalla
annosta pienennettiin ja viidellä pidettiin ennallaan. Fentanyyliannokset
olivat 25-300 (g/h. Keskimääräinen päivittäinen
morfiini- tai oksikodoniannos läpilyöntikipuihin oli 43 mg (vaihteluväli
0-117). Kirjatut haittavaikutukset olivat samanlaisia kuin varsinaisen
tutkimusvaiheen aikana eivätkä ne johtaneet kipulääkityksen
keskeyttämiseen.
POHDINTA
Tutkimuksen pieni potilasmäärä ja kontrolloimattomuus rajoittavat
päätelmien tekoa. Taudin etenemisen vuoksi potilaiden suorituskyky
heikkeni tutkimuksen aikana merkittävästi ja osa potilaista
kuoli kesken tutkimuksen. Eräitä suosituksia fentanyylilaastarin
käytöstä syöpäkivun hoitoon voidaan tutkimuksen
perusteella kuitenkin antaa.
Kipulääkeannoksen titraus suun kautta otettavalla morfiinilla
tai oksikodonilla osoittautui käytännölliseksi. Peroraalisen
lääkityksen lopettaminen heti fentanyyliin siirryttäessä
aiheutti kuitenkin ongelmia. Fentanyylilääkityksen alussa potilailla
oli selvästi enemmän läpilyöntikipua ja lisälääkityksen
tarvetta. Tämä johtunee fentanyylin kivunlievitykseen riittävän
pitoisuuden hitaasta saavuttamisesta (7). Käytännössä
lääkityksen täysi teho nähdään vasta ensimmäisen
laastarin vaihdon jälkeen (3). Kipujen minimoimiseksi tulisi entistä
nopeavaikutteista kipulääkitystä jatkaa ainakin 12 tuntia
ensimmäisen fentanyylilaastarin asettamisesta tai annostella viimeinen
pitkävaikutteinen morfiini- tai oksikodonivalmiste samanaikaisesti
kipulaastarin kiinnittämisen kanssa. Etenkin alkuvaiheessa potilaita
tulee kannustaa käyttämään herkästi nopeavaikutteista
morfiinia tai oksikodonia läpilyöntikipuihin.
Fentanyylihoidon aikana potilaat tarvitsivat suun kautta otettavaa morfiinia
tai oksikodonia läpilyöntikipuihin, joskin tarve väheni
alun jälkeen. Kipulääkelaastaria käyttävillä
potilailla tulee aina olla saatavilla peroraalista nopeavaikutteista opioidia
ja selkeät ohjeet sen käytöstä.
Fentanyyliannos suureni huomattavasti (83 %) kolmen viikon tutkimusvaiheen
aikana. Osittain tämä johtunee etenevästä malignista
perustaudista. Käytetty annosmuuntotaulukko (taulukko 1) osoittautui
turvalliseksi, mutta fentanyyliannoksen suhteen ehkä turhan varovaiseksi.
Toisissa tutkimuksissa onkin suositeltu suurempia fentanyyliannoksia (10).
On myös esitetty, että joillakin potilailla riittävän
tehon saavuttaminen edellyttää laastarin vaihtoa 48 tunnin välein
(6,11).
Potilaiden arviot fentanyylilääkityksestä olivat myönteisiä.
Kaikkien mielestä laastarilääkitys oli parempi tai vähintään
yhtä hyvä kuin aiempi suun kautta otettava morfiini- tai oksikodonilääkitys.
Potilaiden mielestä kivunlievityksessä ei ollut merkittävää
eroa ja potilaat arvostivat laastarilääkityksen helppoutta.
Potilaiden arvioihin saattoi tietysti vaikuttaa laastariin liittyvä
uutuudenviehätys. Potilaiden tyytyväisyydestä kertoo kuitenkin
myös se, että kaikki olivat halukkaita jatkamaan laastarilääkitystä
varsinaisen tutkimusvaiheen jälkeen.
Fentanyylilääkityksen aikana potilaat kokivat ummetusta keskimäärin
vähemmän kuin morfiini- tai oksikodonilääkityksen
aikana ja noin puolet potilaista arvioi ummetuksen vähentyneen. Myös
useassa aiemmassa tutkimuksessa on fentanyylin todettu aiheuttavan vähemmän
ummetusta kuin morfiinin (8,10,11,12). Ummetuksen väheneminen saattoi
olla osasyy siihen, että potilaat mieltyivät fentanyylilääkitykseen.
Ummetusta lukuun ottamatta haittavaikutukset olivat verrattavissa muiden
opioidien haittavaikutuksiin eivätkä johtaneet muutoksiin kipulääkityksessä.
Monet haittavaikutuksiksi kirjatut oireet johtuivat todennäköisesti
etenevästä perustaudista. Kipulaastari ei aiheuttanut merkittävää
ihoärsytystä. Joillekin potilaille laastarin reunat jouduttiin
teippaamaan kiinnityksen varmistamiseksi.
Fentanyylilaastari mahdollisti hyvän kivunlievityksen, joka potilaiden
arvion mukaan ei eronnut merkittävästi aiemmasta säännöllisestä
morfiini- tai oksikodonilääkityksestä. Tutkimuksen mukaan
se on käyttökelpoinen vaihtoehto tarvittaessa voimakasta opioidia
syöpäkivun hoitoon. On tärkeää, että potilaalla
on kuitenkin saatavilla läpilyöntikivun varalta myös nopeavaikutteista
opioidia.
Fentanyylilaastari mahdollistaa tasaisen opioidivaikutuksen ilman erityislaitteita.
Sen turvin kipulääkitys voidaan helposti toteuttaa myös
kotioloissa, mikä potilaalle merkitsee usein elämänlaadun
kohentumista. Koska depotlaastarin vaikutus alkaa vähittäin,
se näyttää sopivan parhaiten vakiintuneiden kiputilojen
hoitoon, jolloin ei tarvita nopeita kipulääkeannoksen muutoksia.
KIRJALLISUUTTA
1 Leysen JE, Gommeren W, Niemegeers CJE. [3H] Sufentanil, a superior ligand
for (-opiate receptors: Binding properties and regional distribution in
rat brain and spinal cord. Eur J Pharmacol 1983;87:209-225.
2 Varvel JR, Shafer SL, Hwang SS ym. Absorption characteristics of transdermally
administered fentanyl. Anesthesiology 1989;70:928-934.
3 Portenoy RK, Southam MA, Gupta SK ym. Transdermal fentanyl for cancer
pain. Repeated dose paharmacokinetics.Anesthesiology 1993;78:36-43.
4 Gourlay GK, Mather LE. Postoperative pain managenment with TTS fentanyl:
pharmacokinetics and pharmacodynamics. Kirjassa: Lehmann KA, Zech D, toim.
Transdermal fentanyl. Berliini-Heidelberg-New York: Springer 1991;119-140.
5 Lehmann KA, Zech D. Transdermal fentanyl: clinical pharmacology. J Pain
Symptom Manage 1992;7:8-16.
6 Zech D, Lehman KA, Grond
S. A new treatment option for chronic cancer pain. Eur J Palliat Care
1994;1:26-30.
7 Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL ym. The transdermal administration
of fentanyl in the treatment of postoperative pain: pharmacokinetitics
and pharmacodynamic effects. Pain 1989;37:193-202.
8 Ahmedzai S, Allan E, Fallon M ym. Transdermal fentanyl in cancer pain.
J Drug Dev 1994;6(3):93-97.
9 Karnofsky DA, Abelman WH, Craver LF ym. The use of nitrogen mustards
in the palliative treatment of cancer. Cancer 1948;1:634-656.
10 Donner B, Zenz M, Tryba M ym. Direct conversion from oral morphine
to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain.
Pain 1996;64:527-534.
11 Grond S, Zech D, Lehman KA ym. Transdermal fentanyl in the long-term
treatment of cancer pain: a prospective study of 50 patients with advanced
cancer of the gastrointestinal tract or the head and neck region. Pain
1997;69:191-198.
12 Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release
oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life.
J Pain Symptom Manage 1997;13:254-261.
13 Simmonds MA, Payne R, Richenbacher J ym. TTS (fentanyl) in the management
of pain in patients with cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 1989;8:324.
Kirjoittajat
Timo Leino LL, erikoislääkäri Pirkanmaan Hoitokoti, Tampere
Eero Vuorinen LL, erikoislääkäri Kotkan terveyskeskus
Raija Asola LL, erikoislääkäri Karinakoti, Turku
Pentti Koistinen LT, erikoislääkäri Kontinkankaan sairaala,
Oulu
|
